Modelul declaraţiei pe propria răspundere care se prezintă de către persoana eligibilă comunitar la alegerile pentru membrii din România în Parlamentul European 

Declaraţie pe propria răspundere

Subsemnatul/subsemnata _________________________________________*, având cetăţenia_________________________**, de sex_________, născut/ă la data de ____________________, în localitatea__________________________________din statul______________________ declar pe propria răspundere faptul că nu mi-am depus candidatura la alegerile pentru Parlamentul European din anul _______ într-un alt stat membru al Uniunii Europene decât România şi că nu am fost decăzut/ă din dreptul de a fi ales în statul membru de origine.
	Menţionez faptul că ultima adresă la care am locuit în statul membru de origine a fost______________________________________________________***  şi că în România locuiesc la următoarea adresă________________________________________________****.
Precizez că am fost înscris ultima dată în lista electorală în _____________________________*****.
	Cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal cu modificările şi completările ulterioare, cu privire la falsul în declaraţii******, declar pe propria răspundere că datele şi informaţiile prezentate mai sus corespund realităţii.

        Data 								       Semnătura
								
__________________                                                                     _________________________

* Se trec numele şi prenumele, precum şi numele avut înaintea căsătoriei, dacă este cazul;
** Se trece cetăţenia persoanei eligibile comunitar;
*** Se trec strada, numărul imobilului şi localitatea în care a locuit ultima dată în statul membru de origine;
**** Se trec strada şi numărul imobilului, localitatea şi judeţul în care își are domiciliul sau reședința în România (se trece, dacă este cazul şi numărul apartamentului);
***** Localitatea sau circumscripţia din statul membru al cărui cetățean este, în care persoana eligibilă comunitar a fost înscrisă ultima dată în listele electorale. Dacă nu este cazul, se menţionează: „Nu este cazul”.
****** Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 din Codul penal sau unei unităţi în care aceasta îşi desfăşoară activitatea în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte la producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă.