Modelul listei de susţinători care va fi folosit la alegerile pentru membrii din România în Parlamentul European din anul 2019

LISTA SUSȚINĂTORILOR
........................................................................................
(denumirea partidului politic, organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţilor naţionale,
alianţei politice, alianţei electorale sau numele și prenumele candidatului independent, după caz )
la alegerile pentru Parlamentul European din anul 2019

Nr. 
crt.	Semnătura	Numele	Prenumele	Data naşterii	Act de identitate	
					Denumire	Serie	Număr	
1.									
2.									
3.									
4.									
5.									
6.									
7.									
8.									
9.									
10.									
11.									
12.									
13.									
14.									
15.									
…								
	Subsemnatul …………………………......................................................................... *), domiciliat în ...................................................................................................................................., născut la data de ......................................., în comuna/orașul/municipiul ...................................................................., județul ....................................................................., posesor al C.I.(B.I.) seria ...... nr. ......., CNP ....................................................., declar pe propria răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de ....... poziții, corespund realității.

             Data ................                                                                                                          Semnătura ..............                                                                             

	*) Se înscriu  numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista.
NOTE:
	Lista susţinătorilor este act public şi se află sub incidenţa art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare.
	În afara elementelor obligatorii, lista de susţinători poate conţine orice alte date de identificare ale partidului politic, ale alianței politice, ale alianței electorale, ale organizației cetățenilor aparținând minorităților naționale sau ale candidatului independent.
	Declarația se completează, se semnează și se datează pe fiecare filă de către persoana care a întocmit lista susţinătorilor.